https://blantika.publikasiku.id/
305
Blantika : Multidisciplinary Jornal
Volume 1 Number 4, August, 2023
p- ISSN 2987-758x e-ISSN 2985-4199
ANALISIS PENYEBAB PENDING KLAIM PASIEN BPJS KESEHATAN
DALAM PENGAJUAN KLAIM DI RUMAH SAKIT UMUM
PERSAHABATAN
Bonny Pranayuda
1*
, Ina Haryanti
2
, Yoga Utomo
3
, Harries Madiistriyatno
4
STIMMA IMMI, Jakarta, Indonesia
1,2,3,4
E-mail: bonnyhead@gmail.com
1
ABSTRAK
Klaim BPJS Kesehatan merupakan penyerahan biaya pengobatan peserta BPJS Kesehatan oleh
Rumah Sakit kepada BPJS Kesehatan yang dilakukan secara kolektif dan ditagihkan kepada BPJS
Kesehatan setiap bulan. Pembiayaan kesehatan merupakan bagian terpenting dari implementasi
Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan di Rumah Sakit oleh BPJS Kesehatan melalui
pengajuan klaim. Hasil akhir pengajuan klaim ada dua yaitu status klaim layak atau status klaim tidak
layak (Pending klaim), oleh karena itu tidak semua berkas yang diajukan dapat diklaimkan atau
dibayarkan 100% oleh BPJS Kesehatan, sehingga status klaim dinyatakan tidak layak atau pending
klaim terjadi apabila berkas klaim yang diajukan oleh Rumah Sakit belum lengkap. Metode penelitian
ini kuantitatif desain crosectional yaitu pendekatan yang berdasarkan pengumpulan data yang dapat
menyajikan informasi dalam waktu yang singkat. Hasil penelitian ini adalah berkas pengajuan klaim
pada pelayanan rawat inap dan rawat jalan di Rumah Sakit Umum Persahabatan dengan empat (4)
status klaim yaitu, terdapat status klaim layak, status klaim tidak sesuai atau pending, status paska
klaim dan status klaim dispute. Penyebab terjadinya pending klaim di Rumah Sakit Umum
Persahabatan dikarenakan 4 faktor yaitu: Berkas tidak lengkap, kurang tepatnya coding, kurangnya
pemeriksaan penunjang dan kurangnya pemahaman terhadap Berita Acara Kesepakatan terkait
koding.
Kata Kunci: Pending klaim; BPJS; Pengajuan Klaim
ABSTRACT
BPJS Kesehatan Claims are submission of medical expenses of their participants which are carried
out collectively and billed to BPJS by the Hospital every month. Health financing is the most
important part of the implementation of the National Health Insurance (Jamkesnas) that is held in
hospitals by BPJS through filing claims. There are two final results in filing a claim, namely the status
of a claim that is feasible or the otherwise (Pending claim), therefore not all the submitted claims can
be 100% billed by the BPJS, thus make them the pending claims. The research to describe the causes
of pending claims of BPJS patients at the RSUP are based on data collection. This research uses a
quantitative cross-sectional design method, that is an approach based on data collection that presents
information in a short period of time. The results of this study are claims for inpatient and outpatient
services at the RSUP can be divided into four (4) claim statuses: the feasible claim status, the
inappropriate or pending claim status, the post-claim status and the disputed claim status. The causes
of pending claims at the RSUP are due to 4 factors, namely: incomplete files, inaccurate coding, lack
of supporting examinations and lack of understanding of the Minutes of Agreement related to coding..
Keywords: Claims Pending, BPJS, Filling Claims
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-
ShareAlike 4.0 International
Vol. 1, No. 4, 2023
306
Bonny Pranayuda, Ina Haryanti, Yoga Utomo, Harries Madiistriyatno
PENDAHULUAN
Pemerintah Indonesia menjalankan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada awal
tahun 2014 yang mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) No. 28 Tahun 2014 tentang
pedoman pelaksanaan JKN. Pembiayaan kesehatan ini merupakan bagian terpenting
implementasi JKN yang diselenggarakan di rumah sakit oleh BPJS melalui pengajuan klaim.
Untuk mendapatkan biaya yang sudah dikeluarkan oleh rumah sakit, maka pihak rumah sakit
wajib memberikan berkas klaim sebagai syarat pengajuan klaim kepada BPJS. Rumah sakit yang
akan mengajukan klaim JKN dalam bentuk kertas atau softcopy atau BPJS bisa melihat Rekam
Medis Elektronik yang ada di Rumah Sakit. Dikarenakan kelengkapan berkas klaim JKN
merupakan salah satu syarat yang sangat penting untuk kelancaran proses penggantian biaya
pelayanan yang sudah dikeluarkan.
Pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan harus menggunakan resume medis dengan diagnosa
dan prosedur tindakan merujuk pada ICD-10 atau ICD-9-CM. Sesuai Permenkes Nomor 27 tahun
2014, coding INA CBG’s adalah kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan diagnosis
sekunder sesuai dengan ICD-10 serta memberikan kode prosedur sesuai dengan ICD-9-CM.
Pemberian koding sangat menentukan besarnya biaya yang dibayarkan ke rumah sakit. Setelah
melakukan pengkodean menggunakan koding INA CBG’s kemudian melakukan proses klaim
BPJS. Proses klaim dilakukan untuk memastikan bahwa biaya program Jaminan Kesehatan
dimanfaatkan secara tepat maka perlu melakukan verifikasi klaim.
Sesuai Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan JKN, wajib
dilakukan verifikasi klaim setelah melalui penginputan kode ICD 10 dan ICD 9 CM. Verifikasi
klaim ini bertujuan untuk menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan yang
telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan dan dimanfaatkan secara tepat jumlah, tepat waktu,
dan tepat sasaran. Dalam hal verifikasi klaim ada beberapa kemungkinan diantara adalah
pengembalian (pending) dan dispute klaim JKN. Pending klaim mengakibatkan jumlah klaim
yang dibayarkan oleh BPJS lebih kecil dibandingkan ajuan awal klaim tersebut. Hal ini
berdampak pada arus kas rumah sakit dan menimbulkan masalah pada penggajian karyawan,
pembayaran pelayanan medis spesialis, ketersediaan obat dan pemeliharaan fasilitas rumah sakit
dan peralatan medis (Semarajana dan Soewodo, 2019). Keterlambatan pembayaran akibat dari
pending klaim menjadi kendala dalam operasional layanan, jika berlangsung terus menerus dan
dalam jangka waktu yang cukup lama akan menyebabkan permasalahan likuiditas bagi rumah
sakit yang berujung krisis. Keterlambatan pencairan piutang BPJS Kesehatan akan menurunkan
kemampuan likuiditas rumah sakit sehingga pelayanan pasien menjadi lambat dan tidak maksimal
(Tiyas, 2018),
Rumah Sakit Umum Persahabatan merupakan rumah sakit yang terletak di Jakarta Timur,
Indonesia. Pada tahun 2016, Rumah Sakit Umum Persahabatan ditetapkan sebagai Rumah Sakit
rujukan Respirasi Nasional. Pelaksanaan proses klaim BPJS Kesehatan dan proses administrasi
klaim pada Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan dengan menggunakan E-Klaim dan V-claim.
status klaim pada hasil akhir pada aplikas V-Claim antara lain status klaim layak, status klaim
tidak layak atau pending dan status klaim dispute. Merujuk pada hasil observasi yang dilakukan
bulan maret 2023 ditemukan berkas klaim yang belum layak dibayarkan sebanyak 243 berkas
klaim pada pelayanan rawat inap maupun rawat jalan. Pending klaim BPJS kesehatan menjadi
masalah di Rumah Sakit Umum Persahabatan dan menyebabkan pembayaran klaim dari BPJS
Kesehatan ke Rumah Sakit tertunda sehingga aliran kas rumah sakit terganggu akibat
permasalahan dalam pembayaran klaim. Dampak dari terganggunya aliran kas ini mengakibatkan
keterlambatan pembayaran jasa medis dokter serta jasa pelayanan tenaga kesehatan lainnya yang
dikhawatirkan akan mempengaruhi kegiatan pelayanan
Berdasarkan uraian masalah diatas, tujuan penelitian ini untuk mengetahui penyebab
pending klaim pasien BPJS Kesehatan dalam pengajuan klaim sedangkan tujuan khususnya
adalah mengetahui alur proses klaim, mengetahui jumlah pending klaim dan menganalisis faktor
yang menyebabkan pending klaim di Rumah Sakit Umum Persahabatan
Vol. 1, No. 4, 2023
[Analisis Penyebab Pending Klaim Pasien Bpjs Kesehatan
dalam Pengajuan Klaim di Rumah Sakit Umum Persahabatan]
https://blantika.publikasiku.id/
307
METODE PENELITIAN
Dalam penelitian ini, penulis menggunakan metode penelitian kualitatif. Metode penelitian
menggunakan metode kualitatif dan pendekatan deskriptif. Metode kualitatif sering disebut
metode penelitian naturalistik karena penelitiannya dilakukan pada kondisi yang alamiah (natural
setting). Metode kualitatif didefinisikan sebagai metode penelitian ilmu-ilmu sosial yang
mengumpulkan dan menganalisis data berupa kata-kata dan perbuatan manusia serta peneliti tidak
berusaha menghitung atau mengkuantifikasikan data kualitatif yang telah diperoleh dan dengan
demikian tidak menganalisis angka-angka (Afrizal, 2016, hlm. 13). Penggalian data ini dilakukan
dengan melakukan wawancara mendalam kepada objek atau informan dalam penelitian, juga
dengan melakukan observasi langsung mengenai bagaimana objek peneltiian
menginterpretasikan pengalamannya kepada orang lain.
Tempat penelitian ini dilakukan di RSUP Persahabatan yang berada di Jl. Persahabatan
Raya No. 1, Jakarta Timur, di Instalasi Rekam Medis. Penelitian ini dilaksanakan pada Bulan Mei
2023. Penelitian ini dilakukan dengan metode penelitian kualitatif dengan pendekatan
fenomenologi yang bertujuan agar dapat menggambarkan makna pengalaman subjek pada
fenomena yang diteliti, supaya dapat menggali lebih dalam mengenai penyebab pengembalian
berkas klaim BPJS rawat inap. Penelitian ini menggunakan instrumen wawancara yang akan
disampaikan kepada responden yaitu petugas koding dan petugas administrasi klaim. Setelah
mendapatkan hasil wawancara kemudian diolah dan dianalisis serta dibandingkan dengan teori
yang ada.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di RSUP Persahabatan, bahwa alur klaim di
rumah sakit sebagai berikut
Status Klaim Rumah Sakit Umum Persahabatan Berdasarkan hasil analisis mengenai
pending klaim BPJS Kesehatan pelayanan rawat jalan dan rawat inap bulan Maret 2023 yang
didapatkan dari data hasil perhitungan berkas klaim di Rumah Sakit Umum Persahabatan terdapat
empat (4) tipe status klaim yang, yaitu :
1. Status Klaim Layak
Status Klaim Layak yaitu klaim sudah di terima oleh sistem klaim, menandakan klaim
sudah diproses dan klaim sudah sesuai.
2. Status Klaim Tidak Layak atau Pending Status
Klaim Tidak Layak atau Pending ialah klaim pending yang terjadi apabila berkas klaim
yang diajukan oleh Rumah Sakit belum lengkap.
3. Status Verifikasi Paska Klaim
Status verifikasi pasca klaim dilakukan jika belakangan ditemukan adanya
ketidaksesuaian data administrasi klaim dan data administrasi pelayanan . untuk
melakukan revisi oleh rumah sakit meskipun pembayaran klaim sudah dibayarkan.
4. Status Klaim Dispute
Gambar 1 Alur Klaim BPJS di RSUP Persahabatan
Vol. 1, No. 4, 2023
308
Bonny Pranayuda, Ina Haryanti, Yoga Utomo, Harries Madiistriyatno
Status Klaim Dispute terjadi jika dari hasil verifikasi klaim yang diajukan Rumah Sakit
terdapat ketidaksesuaian atau ketidaksepakatan yang menyangkut pelayanan atau
tindakan klinis sehingga harus diselesaikan oleh organisasi profesi melalui Tim
Penyelesaian Klaim Dispute di Kementerian Kesehatan
Pending Klaim Rumah Sakit Umum Persahabatan merupakan salah satu tipe status klaim yang
telah melewati proses verifikasi oleh dokter BPJS Kesehatan pada proses pengajuan klaim BPJS
Kesehatan. Berkas pending klaim terjadi apabila berkas klaim yang diajukan oleh Rumah Sakit
belum lengkap.
Tabel 1 Data Status Klaim Bulan Maret 2023
Status Klaim
Rawat Inap
Rawat Jalan
Jumlah
Presentase
Jumlah
Presentase
Layak Klaim
1428
88%
19590
98%
Pending Klaim
189
12%
475
2%
Total
1617
100%
20065
100%
Berdasarkan Tabel 1, status klaim rawat inap dari 1617 total klaim, sebesar 88% layak klaim dan
12% klaim yang di pending. Sedangkan pada klaim rawat jalan, dari 20065 total klaim, sebesar
98% layak klaim dan 2% klaim yang di pending.
Dari hasil perhitungan status klaim BPJS Kesehatan pada berkas rawat jalan dan rawat inap dapat
dikelompokan penyebab status klaim BPJS Pending sebagai berikut.
Tabel 2 Data Penyebab Pending Klaim Bulan Maret 2023
Keterangan
Rawat Jalan
Rawat Inap
Jumlah
Persentase
Jumlah
Persentase
Berkas tidak lengkap
439
92%
152
80%
Koding tidak tepat
28
6%
23
12%
Pemeriksaan Penunjang
0
2%
6
3%
Pemahaman koding terhadap
Berita Acara Kesepakatan
8
0%
8
4%
Total
475
100%
189
100%
Sumber : data txt klaim RSUP Persahabatan dan diolah oleh peneliti
Berdasarkan Tabel 2, penyebab pending klaim rawat inap dan rawat jalan bulan Maret 2023
terdapat empat faktor penyebab terjadinya pending, yaitu berkas tidak lengkap, koding tidak tepat,
kurangnya pemeriksaan penunjang dan kurangnya pemahaman terhadap Berita Acara
Kesepakatan terkait koding. Pending klaim rawat inap dan rawat jalan terbanyak bulan Maret
2023 disebabkan oleh berkas tidak lengkap, sedangkan penyebab pending klaim terendah
disebabkan oleh kurangnya pemahaman terhadap Berita Acara Kesepakatan terkait koding
Faktor yang menyebabkan pending di RSUP Persahabatan
1. Berdasarkan faktor predisposisi
a. Pendidikan Pelatihan
Pendidikan merupakan suatu proses yang diperlukan untuk mendapatkan
keseimbangan dan kesempurnaan dalam perkembangan individu maupun masyarakat
(Nurkholis, 2013). Pendidikan mempengaruhi proses belajar, semakin tinggi pendidikan
seseorang semakin mudah orang tersebut untuk menerima informasi (Notoatmodjo,
2007). Selain pendidikan, pelatihan juga tidak kalah pentingnya untuk meningkatkan
kinerja pegawai.
Vol. 1, No. 4, 2023
[Analisis Penyebab Pending Klaim Pasien Bpjs Kesehatan
dalam Pengajuan Klaim di Rumah Sakit Umum Persahabatan]
https://blantika.publikasiku.id/
309
Pada pasal 1 ayat 9 UU No 13 tahun 2003 tentang ketenagakerjaan, pelatihan adalah
keseluruhan kegiatan untuk memberi, memperoleh, meningkatkan serta mengembangkan
kompetensi kerja, produktivitas, disiplin, sikap dan etos kerja pada tingkat keterampilan
dan keahlian tertentu sesuai dengan jenjang dan kualifikasi jabatan dan pekerjaan. Latar
belakang pendidikan petugas koding Rumah Sakit Umum Persahabatan yaitu D-III
Rekam Medis. Namun, masih terjadi pengembalian berkas klaim terkait koding diagnosa
maupun tindakan. Permasalahan pada petugas koding adalah terjadi human error ketika
petugas telah menentukan kode diagnosa maupun Tindakan dan melakukan grouping di
aplikasi e-Klaim. Untuk latar belakang petugas administrasi instalasi verifikasi dan
penjaminan pasien yang bertugas memfinalisasi grouping dan mengecek kelengkapan
data pada rekam medis seperti laporan tindakan yaitu lulusan sarjana ekonomi. Masalah
yang sering timbul yaitu petugas salah mengecek kelengkapan laporan tindakan seperti
petugas mengisikan bahwa laporan tindakan sudah ada di SIRS.
Merujuk hasil wawancara, dapat disimpulkan bahwa pemahaman terkait klaim BPJS
lebih didapatkan pada saat bekerja. Tuntutan era JKN membuat para petugas yang terkait
memahami dan melaksanakan bagaimana cara pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan
dengan benar dan sesuai. Untuk petugas koding mendapatkan pemahaman lebih tentang
koding klaim dengan mengikuti pelatihan dan seminar. Pendidikan dan pelatihan perlu
ditingkatkan secara berkelanjutan dalam rangka menyerap perkembangan ilmu dan
teknologi yang diselenggarakan oleh Organisasi Profesi atau lembaga lain yang
terakreditasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (Kemenkes, 2020).
b. Pengetahuan
Menurut Notoadmojo (2007) dalam (Jusuf & Raharja, 2019) Pengetahuan adalah
hasil dari “tahu” dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu
objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia (mata, hidung, telinga
dan sebagainya). Pengetahuan juga diartikan sebagai segala sesuatu yang diketahui
berkenaan dengan hal mata pelajaran dijelaskan oleh Sugiharto, dkk. (2012) dalam (Jusuf
& Raharja, 2019). Hal yang harus diketahui oleh petugas koding klaim BPJS yaitu
panduan dan aturan mengkoding penyakit, panduan administrasi klaim BPJS Kesehatan,
Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim, dan PERMENKES Nomor 26 Tahun 2021 tentang
pedoman Indonesian Case Base Group (INA CBG) dalam pelaksanaan JKN (Pedoman
Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan,
2021).
Dari hasil wawancara yang dilakukan petugas koding dan petugas administrasi sudah
mengetahui regulasi atau pedoman yang bisa digunakan untuk mengkode berkas klaim
rawat inap di RSUP Persahabatan yaitu menggunakan PERMENKES Nomor 26 tahun
2021 yang menjelaskan peraturan mengkode klaim JKN. Selain itu koder juga berpatokan
dengan berita acara yang berisi kesepakatan kode diagnosa maupun tindakan antara
rumah sakit dan BPJS.
c. Pengalaman
Menurut Aristarini (Aristarini dkk., 2014) dalam Aprianto (2019), Pengalaman kerja
adalah tingkat penguasaan pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki karawan dalam
bekerja yang dapat diukur dari mana kerja dan jenis pekerjaan yang pernah dikerjakan
karyawan selam periode tertentu. Pengalaman kerja diperlukan untuk meningkatkan
efektivitas sumber daya manusia di dalam perusahaan, tujuan hal tersebut untuk
mendapatkan hasil kerja yang efektif dan peningkatan produktivitas kerja bagi karyawan
itu sendiri. Semakin lama karyawan bekerja pada suatu perusahaan, maka semakin
banyak pengalaman yang dimiliki pada karyawan tersebut (Ilham, 2022).
Hasil wawancara dengan responden terkait indikator pengalaman yaitu petugas
koding 5 tahun sedangkan petugas administrasi 7 tahun. Menurut Cristian (2013),
menyatakan bahwa masa kerja juga merupakan suatu hal yang dapat mempengaruhi
pengetahuan serta ketrampilan, karena seseorang yang memiliki masa kerja yang lama
Vol. 1, No. 4, 2023
310
Bonny Pranayuda, Ina Haryanti, Yoga Utomo, Harries Madiistriyatno
secara otomatis akan terbentuk pengalaman kerja yang memadai serta tercipta pola kerja
yang efektif dan dapat menyelesaikan berbagai persoalan berdasarkan pengalaman,
keterampilan serta pengetahuannya. Semakin lama masa kerja seseorang maka akan
semakin terampil dan pengalaman menghadapi masalah dalam pekerjaannya.
d. Kemampuan
Menurut Robbin Judge (Robbins & Judge, 2017) dalam (Darmawan dkk., 2013)
menjelaskan bahwa kemampuan (ability) merupakan kapasitas seorang individu untuk
melakukan beragam tugas dalam suatu pekerjaan. Menurut Haitze dkk, (2013) dalam
Fadli (2020), Kemampuan kerja dapat dilihat sebagai keseimbangan antara tuntutan kerja
dan sumber daya individu, kemampuan kerja juga didefinisikan sebagai sejauh mana
orang tersebut dapat bekerja. Adapun tugas utama petugas koding adalah menentukan
kode diagnosa maupun tindakan sesuai dengan yang dituliskan dokter di resume medis,
dan tugas penanggung jawab koding yaitu meninjau kebenaran kode, dan pengawas
selama proses klaim dilakukan (De Vries dkk., 2013).
Dari hasil wawancara dengan koder, didapatkan bahwa penyebab ketidasesuaian
dalam mengkode biasanya dikarenakan human error seperti ketidaktelitian koder, koder
terburu-buru menyelesaikan target sehingga memicu kewalahan yang akhirnya
mengakibatkan ketidakfokusan koder dalam menentukan kode diagnosa maupun
tindakan. Misalnya penegakkan kode diagnosa untuk kode kombinasi, yang seharusnya
digabung, namun karena kurang teliti koder mengisikan kode yang terpisah.
Hasil wawancara dengan petugas admin penyebab ketidaklengkapan berkas dalam
pengajuan terjadi karena tidak adanya bukti yang mendukung penegakan diagnosa
termasuk beberapa Tindakan yang dilakukan oleh DPJP tapi tidak tercatat di dalam
billing.
2. Berdasarkan Faktor Pemungkin (Enabling Factor)
a. Fasilitas
Menurut Sedarmayanti, fasilitas Kerja adalah keseluruhan alat perkakas dan bahan
yang dihadapi, lingkungan sekitarnya dimana seseorang bekerja, metode kerjanya, serta
pengaturan kerjanya baik sebagai perseorangan maupun sebagai kelompok
(Sedarmayanti, 2018). Moenir (Moenir, 1989) dalam Thomas dkk., (Thomas dkk., 2017)
menyatakan Fasilitas merupakan segala sesuatu yang ditempati dan diminati oleh
pegawai baik dalam hubungan langsung dengan pekerjaan maupun untuk kelancaran
pekerjaan. Pada penelitian ini, fasilitas yang dimaksud adalah alat yang digunakan dalam
pengelolaan rekam medis di rumah sakit khususnya selama proses pelaksanaan pengajuan
klaim ke BPJS Kesehatan seperti komputer, jaringan internet, dan sebagainya. Merujuk
pada hasil wawancara didapatkan informasi bahwa fasilitas di unit kerja rekam medis
khususnya pada pelaksanaan klaim BPJS belum cukup baik karena aplikasi SIM RS yang
loading sekitar 5-10 menit dan menghambat pekerjaan koder dalam menengakkan kode
diagnosa maupun tindakan.
RSUP Persahabatan sudah menerapkan sistem rekam medis yang elektronik.
Aplikasi tersebut sudah terintegrasi dengan semua unit pelayanan yang terdapat di Rumah
Sakit. Merujuk pada hasil observasi yang dilakukan, aplikasi SIRS sangat membantu
pekerjaan koder rawat inap karena sudah terintegrasi dengan INA CBG sehingga koder
tidak perlu mengisi secara manual data dasar pasien seperti nama, nomor identitas sampai
kode yang telah diisi di SIRS. Namun, meskipun sudah terdapat sistem yang terintegrasi,
terdapat masalah terakait sistem tersebut yaitu jaringan yang trouble dan lambat seperti
yang dikatakan koder di atas.
b. Media Informasi
Media informasi adalah alat yang digunakan untuk mengumpulkan dan menyusun
informasi sehingga bermanfaat bagi penerima informasi. Media informasi yang
digunakan dalam pelaksanaan klaim BPJS Kesehatan yaitu seperti buku panduan
penyelenggaraan klaim, Standar Prosedur Operasional (SPO), peraturan-peraturan terkait
Vol. 1, No. 4, 2023
[Analisis Penyebab Pending Klaim Pasien Bpjs Kesehatan
dalam Pengajuan Klaim di Rumah Sakit Umum Persahabatan]
https://blantika.publikasiku.id/
311
dan sebagainya. Informasi juga bisa dapat melalui internet seperti Google dan melalui
teman sejawat. Berikut hasil wawancara dengan narasumber terkait indikator media
informasi:
Merujuk pada hasil wawancara, didapatkan bahwa media informasi yang digunakan
petugas yaitu media internet untuk mencari istilah medis yang masih asing dan belum
diketahui. Selain itu jika terdapat revisi kode yang dimuat dalam berita acara dengan
BPJS, petugas koding juga diberi tahu agar menjadi bahan pertimbangan jika terdapat
kasus yang serupa. Untuk ketidaktepatan kode diagnosa maupun tindakan lebih sering
diinformasikan di grup Whatsapp oleh penanggung jawab koding rawat inap. Merujuk
pada hasil observasi, didapatkan bahwa sudah terdapat SOP yang mengatur tentang
kodefikasi rekam medis. Selain SOP, petugas yang melaksanakan proses klaim
khususnya koder juga menggunakan berita acara dan peraturan Kementerian Kesehatan
sebagai patokan dalam menegakkan kode diagnosa maupun tindakan. Namun masalah
ketidaktepatan kode masih sering terjadi akibat ketidaktelitian dan ketidakfokusan dari
koder.
3. Berdasarkan Faktor Penguat (Reinforcing Factor)
a. Motivasi Kerja
Menurut Mukzam dan Christin (2017), bаnyаk fаktor yаng mеnyеbаbkаn
kаryаwаn mеmpunyаi motivаsi kеrjа yаng tinggi аtаu rеndаh, nаmun sеcаrа gаris bеsаr
fаktor tеrsеbut dаpаt dikеlompokkаn mеnjаdi motivаsi intеrnаl dаn fаktor еkstеrnаl. Uno
(2007) dalam Christin dan Mukzam (2017) motivаsi dаpаt diаrtikаn sеbаgаi dorongаn
intеrnаl dаn еkstеrnаl dаlаm diri sеsеorаng yаng diindikаsikаn dеngаn аdаnyа hаsrаt dаn
minаt, dorongаn dаn kеbutuhаn, hаrаpаn dаn citа-citа, pеnghаrgааn dаn pеnghormаtаn
(Christin & Mukzam, 2017; Uno, 2023).
Motivasi kerja petugas yang melaksanakan klaim baik petugas koding RSUP
Persahabatan berasal dari faktor internal. Adapun motivasi internal yaitu petugas
memiliki motivasi pribadi berupa tanggung jawab dari target yang harus dipenuhi. Hasil
yang didapatkan dari motivasi tersebut, yaitu petugas dapat melaksanakan tugasnya
sesuai target namun menghasilkan kode yang masih belum sesuai, keterangan medis yang
terlupa diverifikasi, dan laporan-laporan yang belum sesuai keberadaannya saat
dicek.Belum adanya reward and punishment di Instalasi Rekam Medis RSUP
Persahabatan tidak menjadikan hambatan dalam pengerjaan klaim BPJS Kesehatan. Hal
itu dikarenakan penanggung jawab aktif memberi semangat bekerja kepada koder setiap
harinya. Ketika terdapat petugas yang belum melakukan kode dengan tepat, maka
penanggung jawa koding rawat inap akan menginformasikan hal tersebut beserta
perbaikan kode di grup whatsapp tanpa memberi tahu nama dari petugas kodingnya.
b. Tindakan Kepala Rekam Medis
Kepala rekam medis bertugas melaksanakan perencanaan, pelaksanaan,
pengendalian, termasuk juga pengawasan dan evaluasi koding rawat inap dan
pelaksanaan klaim BPJS Kesehatan. Evaluasi pelaksanaan klaim dilakukan tidak
terjadwal bersama dengan penanggung jawab koding rawat inap namun tetap
dilaksanakan. Hasil wawancara dari kepala Rekam Medis, harus ada reward and
punishment untuk petugas yang terlibat dalam pengajuan klaim ini, baik dari sisi dokter
yang memberikan pelayanan atau petugas koder yang tidak teliti, maupun petugas
administrasi yang melakukan verifikasi akhir.
KESIMPULAN
Berkas pengajuan klaim pada pelayanan rawat inap dan rawat jalan di Rumah Sakit Umum
Persahabatan dengan empat (4) status klaim yaitu, terdapat status klaim layak, status klaim tidak
sesuai atau pending, status paska klaim dan status klaim dispute. Penyebab terjadinya pending
Vol. 1, No. 4, 2023
312
Bonny Pranayuda, Ina Haryanti, Yoga Utomo, Harries Madiistriyatno
klaim di Rumah Sakit Umum Persahabatan dikarenakan 4 faktor yaitu: Berkas tidak lengkap,
kurang tepatnya coding, kurangnya pemeriksaan penunjang dan kurangnya pemahaman terhadap
Berita Acara Kesepakatan terkait koding.
Adanya reward and punishment bagi semua petugas Kesehatan atau pun petugas
administrasi yang terlibat dalam alur pelayanan dan pengajuan klaim di RSUP Persahabatan dapat
mengurangi terjadinya pending klaim pasien BPJS.
DAFTAR PUSTAKA
Afrizal. (2016). Metode penelitian kualitatif: Sebuah upaya mendukung penggunaan penelitian
kualitatif dalam berbagai disiplin ilmu. PT RajaGrafindo Persada.
Aristarini, L., Kirya, K., & Yulianthini, N. N. (2014). Pengaruh Pengalaman Kerja, Kompetensi
Sosial dan Motivasi Kerja terhadap Kinerja Karyawan pada Bagian Pemasaran PT Adira
Finance Singaraja. Jurnal Manajemen Indonesia, 2(1).
https://ejournal.undiksha.ac.id/index.php/JMI/article/view/3379
Christin, J., & Mukzam, M. D. (2017). Pengaruh Motivasi Internal dan Eksternal Terhadap
Kinerja Karyawan (Studi Kasus pada Karyawan PT Indomarco Prismatama Distribution
Centre Bogor). Jurnal Administrasi Bisnis, 50(5).
Darmawan, A. S., Hamid, D., & Mukzam, M. D. (2013). Pengaruh motivasi kerja dan kemampuan
kerja terhadap kinerja karyawan. Jurnal Administrasi Bisnis, 1(1), 199–207.
De Vries, H. J., Reneman, M. F., Groothoff, J. W., Geertzen, J. H. B., & Brouwer, S. (2013). Self-
reported work ability and work performance in workers with chronic nonspecific
musculoskeletal pain. Journal of occupational rehabilitation, 23, 1–10.
Ilham, M. (2022). Peran Pengalaman Kerja dalam Meningkatkan Kinerja Karyawan: Suatu
Tijauan Teoritis dan Empiris. JMM UNRAM - Master of Management Journal, 11(1), 13–
20. https://doi.org/10.29303/jmm.v11i1.695
Jusuf, J. B. K., & Raharja, A. T. (2019). Tingkat Pengetahuan dan Sikap Mahasiswa Program
studi pendidikan olahraga Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur Terhadap
Permainan Tonnis. Jurnal Pendidikan Jasmani Indonesia, 15(2), 70–79.
https://journal.uny.ac.id/index.php/jpji/article/view/28301
Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan, Pub.
L. No. 26, Peraturan Menteri Kesehatan (2021).
Moenir, A. (1989). Pendekatan Manusia dan Organisasi terhadap Pembinaan Kepegawaian, PT
Gunung Agung. Jakarta.
Notoatmodjo, S. (2007). Promosi kesehatan dan ilmu perilaku. Jakarta: rineka cipta, 20.
Nurkholis, N. (2013). Pendidikan dalam upaya memajukan teknologi. Jurnal kependidikan, 1(1),
24–44.
Robbins, S. P., & Judge, T. A. (2017). Organizational Behavior. Pearson Education Limited.
Sedarmayanti, S. (2018). Sumber daya manusia dan produktivitas kerja. CV. Mandar Maju.
Thomas, Y. A., Rorong, A. J., & Tampongangoy, D. (2017). Pengaruh fasilitas kerja terhadap
kinerja pegawai negeri sipil di kantor dinas pendidikan Minahasa Tenggara. Jurnal
Administrasi Publik, 3(046).
Uno, H. B. (2023). Teori motivasi dan pengukurannya: Analisis di bidang pendidikan. Bumi
Aksara.
Vol. 1, No. 4, 2023
[Analisis Penyebab Pending Klaim Pasien Bpjs Kesehatan
dalam Pengajuan Klaim di Rumah Sakit Umum Persahabatan]
https://blantika.publikasiku.id/
313